메디칼타임즈=김승직 기자올해 들어 의료기관의 부당청구 환수액이 급증한 것으로 나타나면서 정치권에서 문제 제기가 이뤄지고 있다.16일 국민의힘 강기윤 의원실이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 '최근 5 년간 요양기관 자율점검제 운영 실적'에 따르면, 코로나19 이후 의료기관이 스스로 반납한 부당청구 환수액이 늘어나고 있다.올해 들어 의료기관의 부당청구 환수액이 급증한 것으로 나타났다. 사진은 건강보험심사평가원 자율점검제 운영 실적구체적으로 최근 5년간 스스로 반납한 금액은 689억4000만 원에 달했으며 부당이득 환수 기관수는 6236개소다. 이를 기관별로 보면 평균 환수금액이 1106 만 원인 것으로 조사됐다.연도별로 보면 2019년 156억 원이었던 환수액이 코로나19 시기인 2020년 107억 원, 2021년 110억 원으로 줄었다. 하지만 2022년 136억9000만 원으로 증가하더니 올해 들어 179억5000만 원으로 급증했다.평균 환수액은 2019년 1480만 원, 2020년 1263만 원, 2021년 620만 원으로 줄어들다가 지난해 1657만 원으로 늘었다. 올해 환수액은 이달 기준 1034만 원이다. 지난해 826곳이었던 통보 요양기관 수도 올해 1736곳으로 기관으로 두 배 이상 늘었다.이와 관련 강기윤 의원은 "요양기관의 단순·반복적 부당청구 및 착오 청구가 줄어들지 않고 있는 부분이 우려스럽다"며 "거짓 청구는 아니라고는 하지만 사실상 넓은 의미의 부당청구다. 국민이 낸 건강보험료가 허투루 낭비되지 않도록 자율점검제를 확대·강화해 의료기관의 다양한 부당청구를 뿌리 뽑을 필요가 있다"고 강조했다.

메디칼타임즈=김승직 기자전라남도의사회가 건강보험심사평가원 광주지원과 함께 지난 5일 의료현안 및 심사 관련 업무에 대한 간담회를 개최했다.전라남도의사회가 건강보험심사평가원 광주지원과 의료현안 및 심사 관련 업무에 대한 간담회를 개최했다.이날 간담회에서는 전남의사회 신석철 보험이사의 사회로 양 단체 참석자 소개와 더불어 간담회가 개최됐다. 심평원광주지원은 ▲2023년도 선별집중심사 ▲분석심사 ▲입원료 관련 기준 및 심사사례지침 ▲자율점검제 ▲2023 요양급여 적정성 평가대상 항목 ▲청구소프트웨어 현지 확인 점검 등에 대해 설명하고 의견을 교환하는 자리를 가졌다 .이와 관련 전남의사회 최운창 회장은 "가장 중요한 협력 파트너인 심평원과 한 가족과 같이 적극적으로 소통하여 회원들에게 도움이 될 수 있도록 하자"고 말했다.한편, 이날 간담회에는 전남의사회 최운창 회장, 대한의사협회 조생구 부의장, 선재명 의장, 목포시의사회 김종현 회장, 여수시의사회 김은기 회장, 순천시의사회 윤한상 회장, 강진군의사회 최원일 회장, 영암군의사회 김문수 회장 등이 참석했다.심평원 광주지원에서는 소수미 지원장, 정성수 심사평가위원장, 김명호 상근심사위원, 김창호 고객지원부 부장, 양맹엽 심사부장, 김은숙, 김지양, 김화선, 이은영, 최장은 팀장, 이지성 대리, 서윤호 주임 등이 참여했다.

메디칼타임즈=박양명 기자의사가 환자를 진료한 후 꼭 해야만 하는 절차가 있다. 바로 '요양급여비용 청구'. 피부미용 등 비급여를 중점적으로 하는 의료기관이라면 신경 쓰지 않아도 되는 절차이지만 이는 극히 일부에 불과하다. 건강보험 환자를 진료하는 대다수의 의료기관은 급여비 '청구'를 피할 수 없다.의사는 환자가 오면 증상을 듣고, 그에 맞는 처치 또는 처방을 한다. 그리고 처방 시스템에 환자가 초진인지 재진인지, 어떤 처치를 했는지 등을 확인해 입력하는 작업을 해야 한다. 행위별수가 체제하에서 의료기관의 수입은 환자 숫자와 비례한다. 비급여를 주력으로 하지 않는 이상 급여 환자를 많이 볼수록 매출도 늘어나기 때문이다.건강보험심사평가원이 발표하는 지난해 상반기 진료비통계지표를 통해 하루에 동네의원을 찾는 환자 숫자를 계산해 봤다. 지난해 상반기 동네의원을 방문한 환자는 하루 평균 52.8명. 진료과목별로 숫자에 차이가 있었는데 이비인후과 의원은 하루 평균 85.1명까지 감당해야 한다. 이비인후과 의원은 대표적인 급여 진료과목 중 하나다.병원은 심사 청구 직원을 따로 두지만 의원은 원장이 환자의 정보를 챙겨서 직접 입력해야 한다. 진료를 쉬는 날 하루 날을 잡아서 수개월 치를 한 번에 청구하기도 한다. 그렇다 보니 잘못 입력하기도, 놓치기도 일상다반사. 그게 흔히들 말하는 '착오청구'다. 의료기관의 의도와 관계 없이 잘못 청구된 부분에 대해서는 '심사 조정', 일명 삭감 통보로 이어진다. 잘못된 청구 내용이 몇 년치 쌓이면 현지조사 대상이 되기도 한다.정부는 의료기관이 실수로 청구를 했는지, 나쁜 의도를 갖고 청구를 하는지 확인할 길이 없다. 그렇다 보니 심평원은 다빈도 착오청구, 이의신청 항목을 정리해 정기적으로 안내한다. 또 선의의 피해자를 막기 위해 '자율점검제도'를 도입해 운영하고 있기도 하다. 의료기관이 청구한 요양급여비 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 의료기관에 알리고 스스로 점검, 확인된 사실을 제출토록 하는 제도다.메디칼타임즈는 진료비 컨설팅 업체 숨메디텍의 도움을 받아 의료기관이 잘못 청구하거나 누락시키는 항목 5개를 추려봤다. 숨메디텍은 2020~2023년 800여곳의 의료기관의 청구 데이터를 분석했다.그 결과 ▲치료재료대 신고 누락 ▲자동차 보험 자격 불일치 ▲수면내시경 세척료 누락 ▲신의료행위평가 미산정 ▲영상의학과 전문의 가산 누락이 가장 많았다. 의원 100여곳 중 60%, 병원 240여곳 중 80%, 여성병원 100곳 중 75%가 같은 문제를 겪고 있었다.일례로 경기도 A병원은 컨설팅 결과 2020년부터 2022년까지 3년 동안 입원과 외래 환자에 대한 치료재료대 신고를 놓치는 등의 오류를 확인, 2200만~2300만원의 급여비를 추가로 청구했다. 급여를 더 받거나 덜 받거나, 의료기관의 다빈도 착오청구 유형■다빈도 착오 1. 치료재료대 신고 놓치면 '삭감'의료기관은 치료재료를 구입할 때마다 심평원에 신고해야 한다. 심평원은 치료재료의 품목별 상한 금액 안에서 의료기관의 실 구입가 보상을 위한 심사자료로 활용한다. 거래가격의 투명성, 적정성 확보를 위한 사후관리 기초자료 등에도 활용한다.의료기관은 치료재료 구입 시기, 실제 구입 가격(부가세 포함)을 제출해야 하는데, 비급여 및 정액보상, 전액본인부담 품목은 신고 대상이 아니다. 구입량은 낱개 단위로 기재해야 한다. 치료재료대 신고는 급여비 청구 15일 전에는 해야한다. 같은 품목을 재구입 없이 계속 한다면 유효기간은 2년이며 만료일 도래 1개월 전부터 연장신고 해야 한다.심평원도 급여청구 시 재료대 신고를 했음에도 '증빙자료 미제출'이라는 사유가 생겼을 때를 해결하기 위한 방안을 안내하고 있다. 입원환자라면 진료개시일이 재료대 사용일 이전인 경우 변경일 항목에 사용일자를 기재하면 된다.■다빈도 착오 2. 자동차 보험 자격 불일치다양한 이유로 자동차보험 대상이 아닌데 보험금을 청구했다가 '지급불능'을 당하는 의료기관도 수두룩하다. 급여기준을 어기거나 하는 문제가 아니라 진료비 청구 과정에서 자격 조건 자체에 충족하지 못하는 것.자주 발생하는 지급불능 상황을 보면 불능코드 J1-06으로 환자가 내원 당시 보험사에서 통보한 지급보증번호와 사고 접수번호를 잘못 기재하는 경우다. 보험사 사정으로 자주 바뀌면서 의료기관도 지급불능 영향을 받게 되는 것. 보험사에서 사고처리 후 바뀐 환자 자격 사항에 대한 통보 없이 사후 적용해 보험회사 등의 보험금 지급 면책대상일 때(J1-09)도 지급불능이 뜬다.심평원은 자동차보험 진료 수가 다빈도 심사불능 사유 코드를 세분화해 안내하고 있다.■다빈도 착오 3. 수면내시경 후 세척료 누락수면 내시경 후 소독세척료 청구를 잊는 의료기관도 흔하다. 복지부는 건강보험정책심의위원회 보고를 거쳐 2017년 내시경 세척 및 소독 수가를 새로 만들었다. 내시경이 위 점막에 직접 접촉하는 기기인 만큼 감염 발생 위험이 높기 때문에 이에 걸맞은 관리가 필요하다는 이유에서다.내시경 세척·소독료 상대가치점수는 143.32점으로 올해 의원급 환산지수 92.1을 곱하면 약 1만3200원의 수가가 나온다. 내시경 세척·소독료에 대한 분류 번호는 '나-799-1'이고 코드는 EA010이다.자료사진. 메디칼타임즈는 의료기관이 급여 청구 과정에서 가장 많이 착오로 청구하는 항목 5가지를 추렸다.■다빈도 착오 4. 신의료행위 평가 미산정신의료기술 평가와 급여는 다르다. 신의료기술로 인정을 받았더라도 급여권으로 진입하는 것은 별개의 문제다. 따라서 평가 단계에 있거나 신의료기술 인정만 받은 의료행위는 의료기관에서 무작정 비용을 받을 수 없다. 급여든, 비급여든 급여권에 들어와야 환자들에게 합법적으로 비용을 받을 수 있다. 단순히 신의료기술의 비용을 환자에게 받기 위해서는 심평원에 신고부터 해야 한다. 이 같은 사실을 모르고 급여를 청구하면 당연히 '조정'으로 돌아온다.대표적인 예가 '수술 중 자가 혈소판 풍부 혈장 치료술(PRP)'이라고 할 수 있겠다. 복지부는 지난 3월 신의료기술을 통과해 비급여로 머물러 있든 PRP 중 팔꿈치에 발생하는 통증인 내·외측 상과염만 급여화했다. 3개월 이상 적절한 보존치료에도 기능 이상 및 통증이 계속돼야 하고 6개월 간격으로 두 번만 인정하기로 한다는 급여기준도 설정했다.반면, 신의료기술로 인정받은 회전근개 봉합술이 필요한 회전근개 파열 환자에게 하는 PRP는 아직 급여권에 들어오지 못했다. 이에따라 해당 치료를 하겠다는 신고를 심평원에 먼저 해야지만 비용을 환자에게 따로 받을 수 있다.■다빈도 착오 5. 영상의학과 전문의 가산영상의학 영역에는 '가산' 수가가 다양하다. 그중에서도 의료기관이 가장 많이 헷갈려 하는 가산은 영상의학과 상근 전문의 판독 가산 부분이다. 영상의학과 전문의가 상근하며 판독을 하고 판독소견서를 작성하면 10%의 '영상진단가산료'가 붙는다. 이는 X-레이 촬영에도 적용된다.숨메디텍에 따르면, 영상의학과가 아닌 타과 전문의가 판독하고 가산료를 청구하다 적발되기도 하지만 영상의학과 전문의가 있음에도 X-레이 촬영 영역에서는 가산료를 청구하지 않는 의료기관도 있다는 설명이다. 전자는 심사 과정에서 '조정'의 결과가 나오겠지만 후자는 받아야 할 진료비를 못 받는 것과 같은 셈이다.이밖에도 영상의학과 관련 가산수가를 살펴보면 의료기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 외부 병원 필름을 판독하고 판독소견서를 작성해 비치하면 소정점수의 20%로 산정한다. 뇌MRI에 대해서도 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독 소견서를 작성하면 판독료 소정 점수에다가 최저 135.68점에서 최고 358.71점이 더해진다.

메디칼타임즈=박양명 기자보건 당국이 올해 상반기 황반변성 치료제(주사제) 및 골격근이완제(주사제) 구입 및 청구 불일치 내역을 확인한다.보건복지부는 건강보험심사평가원과 올해 추진할 자율점검 항목 8개를 공개하고 이달부터 순차적으로 자율점검을 실시한다고 9일 밝혔다.자율점검제도는 요양기관에서 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 요양기관에 통보하고 요양기관이 자발적으로 부당·착오청구 내용을 시정해 청구행태를 개선할 수 있도록 하는 제도이다. 자율점검을 성실히 이행한 요양기관에 대해 부당이득금은 환수하고 현지조사 및 행정처분은 면제한다.2023년 자율점검 대상항목 및 시행 시기올해 자율점검제는 약제의 구입과 청구 일치 내열을 확인하는 데 집중돼 있었다. 상반기에는 ▲황반변성 치료제(주사제) 구입·청구 불일치 ▲약국 치매치료제 구입·청구 불일치 ▲치과 임플란트제거술(복잡) ▲골격근이완제(주사제) 구입·청구 불일치 등 4개다. 하반기에는 ▲흡입배농 및 배액처치 ▲진해거담제(외용제) 구입·청구 불일치 ▲한방 일회용 부항컵 구입·청구 불일치 ▲조영제 구입·청구 불일치 등 4개 항목이다.의료기관을 방문해 진료받은 사람에게 실제 투약한 내역에 따라 요양급여비용을 청구해야 한다. 심평원은 자율점검을 통해 황반변성 치료제 및 골격근이완제 구입량과 청구량 사이 불일치 사유가 실제 투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 사례를 확인할 예정이다. 우선 이달부터는 황반변성 치료제 구입·청구 불일치, 약국 치매치료제 구입·청구 불일치 대상 요양기관 약 320여곳을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.하반기에 점검할 흡입배농 및 배액처치는 '흡입배액처치 등의 진료수가 산정방법'에 따라 급여를 청구해야 한다. 흡입배농 및 배액처치(M0137) 수가는 1일당 1만100원이다. 다만 구강, 비강내 흡입배액처치는 기관내 흡입배액처치와 비교시 난이도 및 위험도에 차이가 크게 있기 떄문에 기본진료료에 포함시켜 별도 산정하지 않는다.심평원은 자율점검에서 구강 또는 비강 내 흡입배액 처치는 기본진료비에 포함돼 급여비를 따로 청구할 수 없음에도 청구가 일어난 사례를 확인한다.복지부 정재욱 보험평가과장은 “요양기관 스스로 자율적인 점검을 통해 잘못된 내역을 시정함으로써 부적정한 진료행태를 개선하고 신뢰할 수 있는 요양급여 청구 환경을 만들 수 있기를 기대한다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자착오 부당 청구 항목에 대해 의료기관이 자발적으로 바로잡을 수 있도록 만든 자율점검제도. 정부는 이보다 더 예방적인 '부당청구 예방형 자율점검제'를 시범으로 운영하며 그 항목으로 확대해 나가고 있다.11일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 '치료목적 관절천자' 부당청구 예방형 자율점검 시범사업을 운영한다고 안내했다. 지난해 10월 말 정맥 내 일시 주사(KK020)에 이어 두번째다.부당청구 예방형 자율점검은 다기관에서 많이 발생하는 산정기준 위반 항목을 선정해 개선이 필요하다고 판단되는 요양기관에 1차적으로 개선을 요청하는 제도를 말한다. 이후 청구 현황 모니터링을 실시해 진료행태 개선이 미진한 기관에만 자율점검을 한다는 것이다.관절천자 급여기준 등1차적으로 청구 행태 개선을 요청받은 요양기관은 급여 기준에 맞에 청구했는지, 급여 청구내역과 실제로 한 행위가 같은지 등을 스스로 점검해 착오청구가 있다면 이후 급여 청구시 올바르게 청구하면 된다.관절천자를 치료목적(약물주입 또는 지속적인 배액)으로 할 때는 관절천자 항목 소정점수의 30%를 가산해서 인정한다. 같은 부위에 관절강내 주사를 동시에 실시하면 관절강내 주사는 급여를 인정하지 않는다. 즉, 약물주입 또는 지속적인 배액이 없는 '치료목적 관절천자'는 가산이 되지 않는다.이러한 기준이 있음에도 일부 의료기관은 흡인 등 천자 없이 관절강내 주사(KK090)를 실시한 후 관절천자-치료목적(C8020010)으로 청구하거나 약물주입이나 지속적인 배액 없는 관절천자(C8020)를 한 후 관절천자-치료목적(C8020010)으로 청구하고 있는 상황. 실제로 치료목적 관절천자를 하지 않는 날에도 시행한 것처럼 청구한 의료기관도 있었다.심평원은 "추후 청구 현황 모니터링 결과 자율점검 대상기관으로 선정되면 청구금액 상위기간 6개월을 우선 점검하고 부당이 확인되면 36개월 진료 범위 내에서 점검할 예정"이라고 밝혔다.이어 "시범사업 기간 동안 대상 항목에 대해 자진신고가 가능하다"라며 "자진신고 내용 및 신고기간에 한해 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분은 면제된다"라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자이달부터 사마귀제거술에 대한 급여기준이 새롭게 만들어져 일선 현장에 적용되고 있다.피부과 등을 중심으로 일선 개원가에서 주로 시행하던 시술이었음에도 뚜렷한 급여기준과 코드가 없어 급여 청구 과정에서 어려움을 겪었던 항목이기도 하다.급여기준과 코드가 없는 현실에서 정부기관은 진료비 조정, 일명 삭감을 하거나 나아가 현지확인, 현지조사 등을 하며 개원가를 압박했다. 결국 개원의가 잇달아 극단적 선택을 하는 사건까지 발생하면서 의료계의 거센 반발에 부딪히기도 했다. 이는 의료기관이 심평원과 건보공단에 대한 불신을 확고히 하는데 크게 작용하기도 했다.그렇다 보니 사마귀제거술 급여기준이 뒤늦게나마 만들어졌음에도 의료계는 안도가 아닌 불안감에 휩싸여 있었다.새롭게 만들어진 사마귀제거술 급여기준은 이렇다. 원칙적으로는 비급여 대상이지만 항문생식기, 손·발에 실시하면 급여로 인정한다.사마귀 개수 및 크기에 상관없이 부위별로 산정하고, 제1부위는 소정점수의 100%, 제2부위부터는 50%를 산정하되 최대 200%까지만 산정한다. 단, 사마귀제거술 국소도포는 여러 부위에 하더라도 소정점수만 산정한다.급여기준을 접한 개원가는 급여기준에 있는 문구가 구체적이지 않다며 보다 더 세밀한 기준을 스스로 찾고 있었다. 사마귀가 일상생활에 지장이 있는지 없는지를 확인했고 사마귀가 난 위치도 보다 세밀하게 따졌다. 구체적으로 급여기준에서는 손과 발이라고 하고 있지만 그 중에서도 손바닥인지, 손등인지, 발바닥인지, 발등인지를 짚는 것이다.심평원의 답은 명료했다. 항문생식기와 손·발에 있는 사마귀는 '일상생활이 가능하지 않다'고 보기 때문에 급여기준을 만들었다는 것. 손바닥과 손등, 발바닥과 발등 모두 손과 발에 포함된다는 것이다.새로 만들어진 급여기준은 오히려 자율성을 허용하고 있는 듯하지만 의사들은 스스로를 '삭감'의 틀에 가두고 있었다. 이런 틀은 복지부와 심평원이 명확하지 않은 급여기준을 적용하면서 학습된 결과라고 봐도 과언이 아니다.정부와 의료계 불신의 역사는 깊다. 사마귀제거술 하나만 놓고 봐도 2016년 비뇨의학과 개원의 사망 사건이 불신을 공고히 했다. 현지조사 과정에서의 압박감을 견디지 못하고 극단적 선택을 한 사건이 의료계에 일파만파 퍼지며 공분을 불러일으킨 것이다.이후 정부기관도 의료계 불신을 끊어내기 위한 노력을 해왔다. 건보공단은 요양기관 방문확인 표준운영지침(SOP)를 전향적으로 개선했다. 심평원도 규제 중심의 현지조사에 서면조사 등 방식을 다양화하는가 하고 계도 중심의 자율점검제를 도입했다. 심평원이 심사체계 개편 방안으로 추진 중인 분석심사 역시 건별 심사 보다는 '경향성'에 중점을 두고 있다.그럼에도 의료기관이 정부 기관을 바라보는 불신은 여전하다. 정부의 다양한 정책들이 의료계로 제대로 파고들어 깊은 불신의 뿌리가 희석되기를 바란다. 나아가 규제 중심이 아닌 계도 중심의 더 다양한 정책들이 만들어지길 희망한다. 

메디칼타임즈=김승직 기자전라남도의사회가 전날 건강보험심사평가원 광주지원과 상견례를 겸한 의료현안 및 심사 관련 업무에 대한 간담회를 개최했다고 13일 밝혔다.전남의사회, 심평원 광주지원 간담회 현장이번 간담회를 통해 양 단체는 심평원 광주지원 진료비 심사 업무 관련 주제별 분석심사 선도사업 안내, 지표연동자율개선제, 선별집중심사와 자율점검제 안내, 광주지원 공식 블로그 운영 등을 설명하고 의견을 나눴다.이날 전남의사회에선 최운창 회장, 조생구 의협 부의장, 선재명 의장, 심병수 부회장, 김종현목포시회장, 윤한상 순천시회장, 최낙선 광양시회장, 천중섭 대외협력단장, 최장열 총무이사, 박효철 정보이사, 지승규 대외이사, 제갈재기 재무이사, 박정진 보험이사, 신석철 보험이사 등이 참석했다.심평원 광주지원에선 소수미 지원장, 김명호 상근심사위원, 김창호 고객지원부 부장, 이성규, 이훈호 팀장, 강미영 심사부장, 김은숙, 손소영, 김화선, 김남희 팀장, 김학송 과장, 이지성 대리가 참석했다.

메디칼타임즈=이창진 기자수도권 병원급을 중심으로 보건당국의 현지조사 주의보가 발령됐다.코로나 장기화로 연기된 부당청구 의심 요양기관에 대한 정기조사를 본격 재개해 의료계가 바짝 긴장하고 있다.복지부와 심평원은 수도권 의료기관 대상 현지조사를  진행 중인 것으로 나타났다.1일 메디칼타임즈 취재결과, 최근 서울과 경기, 인천 등 수도권 의료기관을 대상으로 보건복지부와 심평원 현지조사가 진행 중인 것으로 나타났다.현지조사 소식은 수도권 요양병원에서 시작됐다.지난달 경기와 인천 등 일부 요양병원에서 복지부와 심평원 현지조사가 돌고 있다는 소문이 빠르게 확산됐다.자료제출 항목은 의료인력 현황과 급여 대장, 간호인력 및 물리치료사 근무표, 의약품 거래명세서, 재원환자 현황, 마약 및 향정신성의얄품 대장, 조제기록부, 급식 관련 자료 등 병원 운영 관련 사실상 모든 목록이다.요양병원 내부에서는 코로나 감염관리료를 타깃으로 실사가 이뤄지고 있다는 추측이 제기됐다. 경기 지역 요양병원 병원장은 "5월초부터 요양병원을 향한 현지조사 소문이 무성했다. 이미 조사를 받은 병원도 있고, 일부는 조사 대상이라는 병원도 있다"면서 "명확한 조사항목도 없이 진행되고 있다는 소식에 요양병원들이 촉각을 곤두세우고 있다"고 말했다.지방 요양병원 부원장은 "지금은 수도권에 국한되어 있지만 전국으로 확산될 수 있다는 불안감이 높아지고 있다"면서 "감사원 감사를 받고 있는 복지부와 심평원이 조사항목은 명분일 뿐 감염관리료 등 코로나 재정 지출 내역을 들여다보며 결국 환수하겠다는 의구심이 든다"고 전했다.  취재 결과, 코로나 장기화로 연기된 현지조사 대상 기관에 대한 정기조사로 확인됐다.지난 2020년 코로나 발생 후 팬데믹 장기화로 현지조사 대상 의료기관과 약국 등의 현지조사가 전격 연기되어 왔다.복지부 입장에서 이번 조사는 밀린 숙제를 하는 셈이나, 의료기관은 중단된 실사가 속개된 것이다.■복지부, 매월 30곳 대상 현지조사 방침…의료계, 실사 악몽 '재연'요양병원을 포함해 의원, 병원, 약국 등 부당청구 개연성이 높은 기관으로 이미 선정된 요양기관 30여곳에 대한 서면조사와 현장조사를 결합한 현지조사이다.복지부는 코로나 사태로 연기된 현지조사 대상 기관에 대한 현장조사를  매월 지속한다는 방침이다.보험평가과 공무원은 "일부 요양병원이 포함되어 있지만 특정 의료기관을 타깃으로 한 것이 아니다. 코로나 기간 동안 현지조사 대상으로 선정된 요양기관에 대한 정기조사"라면서 "방역의료에 집중해 그동안 못 나갔던 수도권을 중심으로 현지조사를 시작했다"고 설명했다.그는 "감사원 감사와 무관한 조사이다. 감연관리료 등 코로나 관련 청구 내역은 조사 대상이 아니다"라고 선을 긋고 "부당청구 개연성이 높은 요양급여 청구 항목을 들여다보고 있다"고 덧붙였다.문제는 현지조사가 일시적인 것이 아니라는 점이다.5월을 시작으로 매월 복지부 공무원과 심평원 현지조사반 등의 현장조사가 지속된다는 의미다.복지부 공무원은 "방역의료 완화 조치로 매월 현지조사를 계획하고 있다. 부당청구 의심 요양기관 30여곳을 대상으로 매월 조사를 준비하고 있다"고 말했다.대학병원 보직자는 "대학병원을 대상으로 현지조사 얘기는 아직 없다"며 "코로나 상황에서도 자율점검제 명목으로 많은 서류를 제출했는데 무슨 현지조사를 하겠다는 것이냐"라고 지적했다.의료계가 코로나 일반 의료체계 준비로 분주한 상황에서 부당청구를 명분으로 요양급여 비용 환수와 고발 조치 등을 포함한 현지조사 악몽이 재연되는 형국이다.

메디칼타임즈=박양명 기자요양급여비를 거짓청구하는 의료기관을 적발하는 제도인 '현지조사'를 하기 위해 건강보험심사평가원은 해마다 135억원의 비용을 쓰고 있는 것으로 나타났다.이 비용을 쓰고는 매년 약 647억9100만원의 직접 효과와 연평균 4176억8900만원의 간접 효과를 누린다는 연구결과가 나왔다.자료사진심평원은 최근 현지조사의 직간접 효과를 담은 '현지조사 효과 측정 모형 개발(연구책임자 연세의대 박은철 교수)' 연구 보고서를 공개했다.현지조사는 요양급여비를 거짓으로 청구했는지를 확인하기 위한 제도로, 보건복지부가 심평원에 위탁한 업무다. 부당청구액이 확인되면 부당이득금 환수 및 과징금, 업무정지 등의 행정처분이 이어진다.현지조사 방법은 현장조사, 서면조사, 비대면조사로 나눠진다. 현장조사는 말 그대로 조사원이 조사대상 의료기관에 직접 현장 방문해 요양급여비의 적법성을 조사하는 것이다. 서면조사는 특정 부당 항목에 대한 보고 또는 관련 자료를 제출토록 요구하는 방법이다. 심평원은 현지조사를 위해 연평균 135억원의 예산을 투입하고 있다.현지조사 대상은 전체 의료기관의 1% 수준이지만 부당청구 기관을 적발하는 제도인 만큼 의료계에 끼치는 파급효과가 큰 편이다.연구진은 2015~2020년 이뤄진 현지조사 결과를 분석했다. 정부는 6년 동안 요양급여비 부당청구 5711곳에 대해 현지조사를 실시했고 총 부당금액은 1824억1310만원에 달했다. 의료급여비 부당청구 금액은 396억3986만원이었다. 현지조사 대상 기관 중 약 15% 수준인 895곳은 현지조사 결과 거짓청구를 하지 않은 것으로 드러났다.부당금액은 의원이 608억원으로 가장 많았고 요양병원 521억원, 병원 427억원, 한방병의원 220억원 순이었다.연구진은 현지조사에 따른 직접 효과와 간접효과를 나눠서 분석했다. 직접 효과는 현지조사 이후 환수하는 부당이득금과 행정처분에 따른 과징금을 살펴봤다.간접효과는 현지조사 대상 의료기관이 업무정지 처분, 폐업 등으로 부당청구 발생이 없어지거나 청구 행태 변화로 발생하는 건강보험 재정 절감 효과를 분석했다. 즉, 현지조사를 통해 업무정지 처분을 받거나 폐업 등의 소식이 주변 의료기관으로 끼치는 영향을 분석한 것.그 결과 실제로 현지조사 대상이 된 의료기관의 직접 효과는 연평균 582억원이었다.간접효과는 연간 총 1523억6100만원이었다. 현지조사를 당하지 않았지만 관련 소식만으로도 주변 의료기관 파급 효과로 연평균 2529억4500만원에 달하는 건강보험 재정 절감 효과를 누린다는 분석이 나왔다.이에 따라 연구진은 현지조사로 연평균 135억9000만원의 비용을 들여 647억9000만원의 직접 효과와 4180억원(최소 1599억~최대 7948억원)의 간접효과를 발생시킨다는 결론을 내렸다.연구진은 현지조사와 자율점검제도 연계를 제안했다.연구진은 "현지조사로 부당청구 요양기관의 적발 건수를 늘리는 것은 인력 부족, 의료계 반발 등으로 한계가 있다"라며 "사업 확대보다도 현지조사에 대한 인식을 강화시키는 것으로 간접 효과의 증대를 꾀할 수 있다"라고 밝혔다.그러면서 "현재 이뤄지고 있는 거짓청구 요양기관 명단 공표 이외에도 현지조사 사례와 같은 정보제공으로 현지조사의 위험성에 대해 인식하고 스스로 청구 행태를 개선할 수 있는 방안 마련을 고려해야 한다"라며 "현지조사 회비를 목적으로 폐업이 의심되면 의료인 및 법인과 같은 개설자가 재개업했을 때 집중적인 모니터링으로 부당청구 발생의 예방과 신속한 적발이 가능할 것"이라고 주장했다.자율점검제도와 현지조사를 연계하는 방안도 내놨다. 자율점검제는 부당청구 개연성이 있는 사항에 대해 사전에 미리 그 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있도록 하는 계도 중심의 부당청구 관리 방안이다.연구진은 "자율점검에서 극단적인 부당청구를 보인 의료기관은 다른 요양급여 청구 항목에서도 부당청구가 있을 개연성이 있다"라며 "자율점검 항목의 극단적 부당기관에 대해서는 현지조사 대상 기관으로 선정하는 방안을 고려해 볼 수 있다"라고 제안했다.이어 "현지조사 업무를 수행할 때 대상 의료기관의 청구명세서를 검토하는데 이때 특정 부당청구 유형이 반복되면 자율점검 항목으로 개발 가능성을 검토해 볼 필요가 있다"라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이창진 기자 관절염 치료제인 '트리암시놀론주'의 의료기관 착오청구에 대한 자율점검이 실시된다. 심평원 전경. 건강보험심사평가원은 13일 의료단체를 통해 트리암시놀론주 자율점검 안내문을 공지했다. 트리암시놀론주는 골관절염의 활막염과 류마티스 관절염, 급성 아급성 액낭념, 급성 통풍성 관절염. 급성 비특이성 건초렴, 외상 후 골관절염 등의 치료법 주사제이다. 이번 자율점검은 트리암시놀론주 구입량 대비 실사 용량 초과 청구 그리고 허가사항 및 고시사항 초과 청구 등 의료기관 착오청구를 바로잡기 위해 마련됐다. 일례로, 트리암시놀론주사 0.6ml 투여 후 청구는 실제 사용량보다 증량해 1.3ml로 청구하거나, 트리암시놀론주 허가사항 초과 투여 후 청구한 경우 등이다. 점검 사항은 트리암시놀론주 구입 및 청구 상세내역(수량, 금액 등) 일치여부와 요양급여비용 청구내역과 실제 실시한 행위가 동일한지, 트리암시놀론주 허가사항 및 고시사항에 준해 청구했는지 등이다. 심사평가원은 의료기관별 최근 6개월 진료 분을 점검해 착오청구 확인 시 2018년 7월부터 2021년 6월까지 36개월 진료 분을 추가 점검할 계획이다. 의료기관은 자율점검 대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출해야 한다. 제출서류는 착오청구 여부 점검 결과 소명 서류와 함께 수진자 별 진료기록부와 진료비 계산서, 영수증, 트리암시놀론주 의약품 거래원장 및 거래명세서 및 착오청구 환수 관련 서류 등이다. 심사평가원 측은 "자율점검제 운영 기준 복지부 고시에 입각해 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우, 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 된다"며 의료기관의 협조를 당부했다.

메디칼타임즈=이지현 기자 보건복지부가 의료계 자율점검 처분 면제 기준을 대폭 강화함에 따라 일선 개원가의 자율점검시 각별한 주의가 요구될 전망이다. 복지부는 '요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준' 일부개정 고시안을 10월 20일(수)부터 11월 9일(화)까지 행정예고 했다. 자료사진. 기사와 직접적인 관계가 없습니다. 이번 행정예고안의 세부 내용을 살펴보면 지금까지는 자율점검 결과서를 미제출하거나 허위사실을 제출, 반복해서 부당청구가 확인된 경우에만 행정처분을 내렸다. 하지만 앞으로는 부당청구한 요양급여비용의 환수에 미동의하거나 특별한 사유없이 자율점검 결과서 제출을 지연한 경우 행정처분 대상이 된다. 또 신뢰할 수 없는 점검결과를 제출한 경우에도 처분이 내려진다. 결과적으로 부당청구한 요양급여비 환수는 사실상 강제화 되는 셈이다. '자율점검제도'란 의료기관에서 착오 등으로 건강보험 요양급여비용 부당청구의 개연성이 높은 항목을 심평원이 사전에 의료기관에 통보, 해당 의료기관은 부당·착오 청구 내용을 자발적으로 시정하는 제도. 이 과정에서 자율점검을 성실히 이행한 의료기관은 부당이득금을 환수하지만 현지조사 및 행정처분은 면제해준다. 이번에 행정예고안은 복지부는 건보공단, 심평원 이외 의사협회 등 7개 의약단체로 구성된 자율점검운영협의체 논의를 거쳐 마련한 것으로 행정예고를 거쳐 확정할 예정이다. 한편, 이번 개정안에 대해 의견이 있는 단체 혹은 개인은 11월 9일까지 복지부 보험평가과로 의견을 제출하면 된다.

메디칼타임즈=박양명 기자 건강보험심사평가원은 의료계의 반대 속에서 도입한 분석심사를 앞으로도 확대해 나갈 예정이다. 상급종합병원 지정 평가 기준에 경증환자 회송률 및 코로나19 치료 기여도 등을 신설한다. 김용익 이사장 임기 마지막 해에 접어든 국민건강보험공단은 문재인 케어로 불리는 보장성 강화 정책 막바지 추진에 주력하며 비급여 관리 기전을 마련한다는 계획이다. 김선민 원장(왼쪽)과 김용익 이사장 심평원과 건보공단은 15일 국회 보건복지위원회 국정감사에서 이 같은 내용을 골자로 업무보고를 할 예정이다. 우선 심평원은 질과 비용 종합관리를 위해 도입한 분석심사 확대 계획을 공개했다. 현재 분석심사는 크게 질환 중심의 '주제별' 분석심사, 대형병원 중심의 '자율형' 분석심사로 나눠진다. 고혈압, 당뇨병, 슬관절치환술 등 5개 주제를 중심으로 시작, 이달부터는 신장질환, 폐렴에 대한 분석심사도 진행할 예정이다. 중증질환 및 진료특수 영역을 대상으로 하는 '자율형' 분석심사도 현재 뇌졸중에 대해 이뤄지고 있는데 종합병원 이상 7곳이 참여하고 있다. 올해 말에는 권역외상센터를 분석심사 대상으로 도입할 예정이다. 코로나19 상황에서도 이뤄지고 있는 현지조사도 현장조사를 대체하기 위한 비대면, 서면 등 방법을 다양화 했다. 연말에는 비대면 현지조사 자료제출의 편의성을 높이기 위해 전용 시스템도 구축한다. 착오청구 가능성이 높은 항목에 대해 요양기관 자체 점검 후 자진신고토록 하는 자율점검제 대상도 올해는 10개 항목으로 늘여 약 2138개 기관을 대상으로 실시할 예정이다. 디지털 치료기기에 대한 등재 관리 및 보상체계도 연구용역을 통해 마련할 예정이다. 11월에는 연구결과가 나올 예정인데, 심평원은 ▲의학적 장애나 질병을 예방, 관리, 치료하기 위해 ▲환자에게 근거기반 치료적 중재를 제공하는 ▲독립적 형태의 소프트웨어로 의사 처방 후 환자가 자가 사용하는 방식의 의료기기 등을 예로 들고 있다. 상급종합병원 지정 기준도 강화된다. 중증시설 및 전문인력 관련 평가지표를 확대할 예정인데 중환자실 병상 확보율, 음압격리 병상 확보율, 입원전담전문의 배치 수준 등을 반영한다. 경증환자 회송률 및 코로나19 치료 기여도 등도 신설한다. 건보공단, 비급여 관리 기전 마련에 역량 집중 건보공단은 김용익 이사장의 임기 연장으로 사실상 올해가 임기 마지막해에 접어든 만큼 문재인 케어로 불리는 보장성 강화 정책 추진에 주력할 것으로 보인다. 특히 비급여 관리기전 마련에 역량을 집중하는 모습이다. 비급여 보고 의무화에 대비해 전담조직을 구성, 고시개정 및 비급여자료 표준화 및 전산시스템 구축 등 제도 조기정착을 위한 준비가 한창이다. 적정수가 기반 조성을 위해 원가 자료 수집 절차를 간소화하고 검증 프로세스를 연말까지 마련할 예정이다. 건강보험 재정누수를 막겠다는 명목하에 급여관리시스템(BMS) 정교화로 부당청구 예측과 감지모형을 다양화 하고 특별사법경찰제 도입을 위한 법 개정에도 심혈을 기울이고 있다. BMS 정교화로 부당청구 모형은 현재 생활권 외 외래진료, 진찰료 단독, 방사선 증량청구 등 182개다. 현재 국회에 계류 중인 특사경 도입 관련 법안은 더불어민주당 정춘숙 의원‧서영석 의원‧김종민 의원이 각각 대표 발의한 것으로 총 3개다. 불법 개설기관의 요양기관 제외 및 전액 환수를 위한 건강보험법 개정안도 국회 계류 중이다. 국가 건강검진도 건보공단의 주요 업무 중 하나. 생후 14~35일의 신생아 검진을 도입했고 교육부 주관의 학생검진도 7월부터 건보공단이 수탁 추진하면서 검진 연계성을 강화했다. 건보공단 관계자는 "올해 말 김용익 이사장의 임기가 만료되는 만큼 보장성 강화 정책 추진과 비급여 관리에 주력할 예정"이라며 "문재인 케어의 안정적인 추진을 위해 건강보험 재정관리를 위한 다양한 방안도 추진할 예정"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자 올해 처음으로 진행되는 '검사료 중복청구' 자율점검 도중 다른 유형이 발견돼 건강보험심사평가원이 추가 점검에 나섰다. 심평원은 최근 검사료 중복청구 관련 '2차' 자율점검을 운영한다고 안내했다. 자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다. 자율점검제는 의료기관에서 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 그 내용을 의료기관에 사전 통보하고 의료기관이 부당․착오 청구 내용을 자발적으로 시정해 개선할 수 있도록 하는 제도다. 자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대해 부당이득금은 환수하되 현지조사, 행정처분은 면제한다. 올해 새롭게 추가된 검사료 중복청구는 지난 3월부터 자율점검을 진행 중이었다. 비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마 중복청구를 비롯해 요일반검사, 요침사검사 중복청구, 당화혈색소(HbA1c) 검사 중복청구 등 4개 검사료의 중복청구가 대상이다. 2018년 검체검사료 분류체계 개편 관련 검사료 청구코드 등이 바뀌면서 요양기관이 검사료 코드 적용 착오로 같은 건을 중복청구해 실제 실시 횟수보다 증량 청구하는 요양기관이 상당수 확인 됐다는 게 심평원의 입장이다. 일례로 비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마 검사는 2항목이 1항목으로 수가가 바뀌면서 1회만 청구해야 하는데 2회 이상 청구한 사례가 확인됐다. 심평원은 4개 항목의 검사료 중복청구에 대한 자율점검을 진행하던 중 다른 유형의 중복청구를 발견했다. 비뇨생식기마이코플라즈마, 유레아플라즈마 자율점검 과정에서 '호흡기 마이코플라즈마'의 중복청구 경향을 발견한 것. 2018년 검체검사료 분류체계 개편 과정에서 '폐렴 마이코플라즈마'가 '호흡기 마이코플라즈마'로 이름이 바뀌었는데 수가 코드가 'D5821(08)'로 비뇨생식기 플라즈마'D5821(05)'와 비슷하다. 의료계는 해당 항목에 대해 부당청구라기보다는 착오청구에 가까운 항목으로 의료기관에 큰 타격은 없을 것이라고 예상하고 있다. 심평원 관계자는 "비뇨생식기 플라즈마검사 청구 내용에 다른 항목이 같이 들어오는 사례가 있어서 추가적으로 점검하고 있다"라며 "검사료 청구코드 변경 내용이 전산 프로그램에 탑재되는 과정에서 안정화가 안돼 2줄, 3줄의 중복청구가 이뤄진 것으로 보인다"라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 올해 첫번째 자율점검 대상은 HbA1C(헤모글로빈) 검사 등 '검사료 중복청구'다. 하반기까지 총 8개 항목에 대해 자율점검이 이뤄질 예정이다. 보건복지부(장관 권덕철)는 이달부터 검사료 중복청구 등 총 8개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비 자율점검을 실시한다고 16일 밝혔다. 자율점검제는 의료기관에서 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 그 내용을 의료기관에 사전 통보하고 의료기관이 부당․착오 청구 내용을 차발적으로 시적해 개선할 수 있도록 하는 제도다. 자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대해 부당이득금은 환수하되 현지조사, 행정처분은 면제 한다. 자율점검 대상 항목은 의약계가 참여하는 자율점검운영협의체에서 선정한다. 2021년 자율점검 대상항목 및 시행 시기 올해 자율점검 대상 항목은 총 8개로 상반기에는 ▲틀니 진료단계별 중복청구 ▲한방 급여약제 구입 청구 불일치 ▲검사료 중복 청구(신규) ▲정맥내 일시 주사(신규) 등 4가지다. 하반기에는 ▲정맥 마취-부위(국소)마취 ▲의약분업 예외지역 약국 의약품 구입 청구 불일치 ▲트리암시놀론주(신규) ▲방사선 영상진단 판독료 등을 자율점검한다. 검사료 중복청구는 올해 새롭게 추가된 항목 중 하나. 2018년 검사료 수가개편으로 청구코드 등이 바뀌면서 요양기관이 검사료 코드 적용 착오로 동일 건을 중복청구해 실제 실시 횟수보다 증량 청구하는 요양기관이 상당수 확인됐다는 게 심평원의 설명이다. 구체적으로 비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마 검사는 2항목이 1항목으로 수가가 바뀌면서 1회만 청구해야 하지만 2회 이상 청구한 사례가 확인됐다. 요 침사검사, 요 일반검사, 헤모글로빈A1C 검사도 각각 검사에서 중복청구하는 사례가 나왔다. 정맥내 일시 주사로 새로 추가된 자율점검 항목이다. 정맥에 직접 주사하는 경우 산정하는 것으로 확보된 주입로를 통한 약제 주입 시에는 ‘수액제 주입로는 통한 주사(KK054)’로 산정해야 한다. 심평원에 따르면 그동안 현지조사 결과 1330원인 '수액제 주입로는 통한 주사'를 실시하고 1960원의 '정맥내 일시 주사'로 착오 청구하는 등 주사료 산정 기준을 위반한 청구가 확인됐다. 하반기 자율점검 대상인 트리암시놀론주도 새롭게 추가된 항목이다. 식품의약품안전처 허가사항 및 복지부 고시에 따르면 트리암시놀론주는 관절강내·점액낭내·건초내·근육·피내 주사, 병변내 주입 및 추간관절 차단 등에 투여가 가능하다. 그럼에도 허가사항 및 고시 이외 상병에 청구하거나 실제 투여 용량보다 증량 청구하는 사례가 다수 확인됐다는 게 정부 설명이다. 복지부는 29일부터 검사료 중복청구 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다. 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고하면 현지조사, 행정처분을 면제한다. 복지부 이상희 보험평가과장은 "그동안 자율점검 결과 통보받은 기관은 자율점검 이후 실제 청구 금액이 낮아지는 등 부당청구 행태가 개선된 점이 있다"라며 "통보받지 않은 기관에 대해서도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 신고해달라"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 하지정맥류 수술, 정맥마취(국소마취), 인후두소작술, 촉탁의 원외처방 진찰료, 방사선 영상 진단 판독료 등. 이는 심평원이 착오청구 예방을 위해 도입한 자율점검제 대상 항목들이다. 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 2017년말부터 본격 도입된 자율점검제를 통해 요양기관 1451곳에서 약 168억 8000만원을 환수한 것으로 확인됐다. 심평원은 그동안 철저히 공개하지 않았던 자율점검 결과를 내부 연구 보고서 형태로 발표했다. 결과는 제도 개선 방안을 담은 '요양급여비용 자율점검제도 발전방안(연구책임자 이성우 부연구위원)' 보고서에 담겼다. 연구 결과와 함께 발표된 보고서에 담겼다. 자율점검제도 추진 체계 자율점검제는 부당청구 유형 중 착오청구일 때 행정처분 없이 반납할 수 있도록 하는 사전 예방적 성격의 제도다. 연구진은 시범사업 기간부터 본사업까지(2017년 12월~2020년 1월) 총 2년의 기간 동안 자율점검제 결과를 분석했다. 그 결과 1451곳에 대해 약 169억원을 환수했으며, 현지조사로까지 이어진 경우는 6곳에 불과했다. 자율점검제는 약 1년의 시범사업을 거쳐 2018년 12월부터 총 12개 항목에 대해 본격 시행했다. 이중 ▲하지정맥류 수술 ▲정맥마취-부위(국소)마취 ▲인후두소작술 ▲방사선 영상진단 판독료(보훈병원, 종합병원) ▲촉탁의 원외처방 진찰료 ▲기질성 정신질환의 개인정신치료 ▲병변내 주입요법(트리암시놀론주) 등 의과 항목에 대해 구체적으로 살펴봤다. 자율점검 항목의 주요 타깃이 된 진료과목 개원가와 중소병원은 자율점검 대상 선정 기준, 3년치에 달하는 자료 제출의 부담 등을 호소하며 비판의 목소리를 높여왔다. 연구진은 자율점검 결과 해당 항목에 대한 기관당 청구경향 변화가 줄고 예측 청구금액 보다 실제 청구 금액이 낮아 예방적 효과가 있었다는 평가를 내렸다. 다만 자율점검 대상이 되지 않은 의료기관의 청구 경향 변화까지 이끌어 내는 것은 유의하지 않다고 봤다. 자율점검 결과 살펴봤더니, 최대 80억원까지 환수 의과 자율점검 결과만 구체적으로 살펴봤다. 우선 하지정맥류 수술(사지정맥류국소치료-경화요법 및 국소제거술) 자율점검 대상 기관은 총 32곳(병원 2곳, 의원 30곳)으로 3억원을 환수했다. 기관 한 곳당 약 937만원을 착오청구한 것. 자율점검 대상 기관이 가장 많았던 항목은 인후두소작술 자율점검이다. 이비인후과 의원 106곳을 대상으로 진행된 자율점검 결과 환수액은 5억1000만원이었다. 단순 계산해보면 의원 한 곳당 약 481만원 토해낸 셈이다. 2017~2019년 자율점검 결과(출처: 요양급여비용 자율점검제도 발전방안 보고서) 자율점검 이후 환수금액이 가장 큰 항목은 49개 종합병원을 대상으로 진행한 방사선 영상진단 판독료로 80억원을 환수했다. 기관 한 곳당 1억6326만원을 냈다. 전국 5개 보훈병원을 대상으로도 방사선 영상진단 판독료 자율점검이 이뤄졌는데 총 5억9000만원을 환수했다. 방사선 영상진단 판독료는 방사선 영상 촬영 후 판독 소견서를 작성 또는 비치하지 않고 판독료를 청구하거나 상근 전문의가 판독하지 않고 전문의 판독 가산 수가를 청구하는 문제를 점검하는 차원이었다. 올해는 하반기에 전체 의료기관을 대상으로 자율점검이 예정돼 있는 항목이기도 하다. 촉탁의 원외처방 진찰료 자율점검은 59개 의료기관(종합병원 7개, 병원 17개, 의원 35개)에서 진행, 2억7000만원을 환수했다. 트리암시놀론주는 원형탈모증 및 켈로이드반흔 상병 등에 대한 청구 시 급여가 가능하다. 이외 치료를 했음에도 청구를 하면 부당청구 대상이다. 35개 의원을 대상으로 진행된 자율점검에서 총 1억2000만원을 환수했다. 연구진은 자율점검제 시범사업부터 본사업까지 1개월당 13억9000만원의 재정절감 효과가 있었다고 추정했다. 이를 1년으로 환산하면 연간 약 166억1000만원의 예방 효과를 했다고 봤다. 2년째 운영하는 제도 초기 단계임에도 직접 환수금액이 169억원, 간접적 예방금액이 166억에 달한 것. 연구진은 모니터링을 통한 감시 활동이 이뤄지고 있다는 신호를 요양기관이 인지하고, 교정 가능한 영역임을 분명히 알 수 있도록 해야 한다"라며 "계획 수립부터 사업 평가에 이르기까지 요양기관과 협력이 필요하다"고 주장했다. 이어 "1차 통보 후 유예기간 동안 관찰한 후 변화 없는 기관 위주로 2차 통보를 실시해 결과 통보 및 환수 대상 기관을 축소해야 한다"라며 "자율점검 대상 항목과 대체청구 가능 항목에 대해서도 동시 모니터링을 해야 한다"고 개선책을 제시했다.